IRS Sion, Institut de Radiologie, Dr. Dominique Fournier

Imagerie non invasive des artères coronaires en 2002 : faits et controverses

Retour à la liste des lectures

06 juillet 2002

Introduction

Coronaropathie sur artériosclérose :	1ere cause de mortalité, en progression
Coronarographie sélective :	examen de référence technique invasive n’apportant des informations que sur la lumière des vaisseaux

Ne permet pas une étude de la plaque avant un retentissement luminal.

Risque d’infarctus :

50 % des infarctus surviennent chez des patients sans antécédents.
68 % dû à des lésions peu obstructives, moins de 50% de sténose

Coronarographie :

trop invasive pour du dépistage chez des patients asymptomatiques.

Pour ces raisons, de nombreux travaux en cours sur des méthodes non invasives de l’imagerie des artères coronaires.

Contraintes :

petites structures (2-3 mm)
anatomie complexe
soumises à des mouvements cardio-respiratoires
fenêtre temporelle d’étude limitée : 100 ms (60% de la télédiastole)
nouvelles possibilités liés aux progrès CT et IRM.

Exploration des artères coronaires en CT:
Détection et quantification des calcifications coronariennes

1. Eléments physiopathologiques concernant les dépôts calciques :

marqueur de la maladie coronarienne
témoin d’un processus actif (précipitation d’hydroxyapatite, dès la 2e décade)
plus important si vieille plaque et si sujet âgé
autopsie : corrélation entre dépôts et sténose
si calcification : souvent associée à un coeur lipidique
( = facteur de risque de rupture de plaque)

2. Aspects techniques

2.1 Détection par CT spiralé :

acquisition volumique hélicoïdale
meilleure résolution spatiale

problème : artéfacts de mouvements car résolution temporelle insuffisante, améliorée sur CT multibarettes (temps de rotation: 1 seconde)

2.2 Quantification des calcifications

1. simple détection

2. quantification surfacique selon Agatston (1990)

3. Algorithme semi-automatique selon 3 critères

1 : calcification sur le trajet des artères coronaires
2 : calcification de densité > 130 UH
facteur de densité
x 1 = 131-199 UH
x 2 = 200-299 UH
x 3 = 300-399 UH
x 4 = > 400 UH

3 : calcification de surface > seuil défini (2 pixels = 1,03 mm)

score d’Agatston : surface x facteur de densité

2.3 quantification volumique

plus intéressant, en développement
respect de la densité moyenne plutôt que par paliers, ceci améliore la reproductibilité des scores.
densité de 90 UH plus adaptée au CT multibarettes

3. Corrélation entre calcifications et sténoses

Mautner et al. 1994 : 1298 segments sur 50 cœurs

Calcifications détectées	segments avec sténose de
68 %	> 75 %
50 %	51-75 %
18 %	26-50 %
1 %	1 -25 %

4. Performance diagnostique du CT

1ère application clinique en 1989

Méta-analyse du Collège américain de cardiologie et Association américaine du cœur en 2000 :

score d’ Agatston

détection de sténose	sensibilité	spécificité
> 50 %	90% (68-100%)	49 % (21-100%)

score non nul: chez 66%

score calcique élevé augmente les performances

score de 80 : sens et spécificité de 84 %

le score n’est pas prédictif s’une sténose significative dans le site anatomique mesuré, un score nul est un très bon indicateur d’absence de sténose significative sur le réseau coronarien

Le sexe et l’âge sont des facteurs importants dans l’interprétation des scores.

La prévalence des calcifications chez les femmes est de moitié inférieure à celle des hommes. La distribution des calcifications chez les hommes de 40-69 ans est la même que chez les femmes de 50-79 ans.

5. Signification clinique et indications potentielles

Actuellement, seul le score calcique global est fiable pour prédire une coronaropathie, sans cependant préciser son site anatomique.

Intérêt dans 3 situations cliniques :

angor atypique : un score nul est un critère fiable pour exclure une lésion obstructive chez les patients symptomatiques

sélection des patients à haut risque d’évènements coronariens

(important car un traitement médicamenteux réduit le risque de 20-30 %)

score	VPP	VPN
<15	1 %	98%
>100	5 %	98%
500-700	14 %	92%

évaluation de la progression des plaques d’athérome après correction agressive des facteurs de risque

6. Conclusion et perspectives

Le score d’Agatston :

score nul :	présence de plaque, y.c plaque instable, très improbable faible risque d’événement cardiovasculaire dans les 2-5 ans improbable en présence de coronaropathie obstructive
> 0	confirme la présence de coronaropathie plus il est élevé plus la probabilité de coronaropathie obstructive est élevée (non linéaire, pas indicatif du site anatomique)
score élevé	risque moyen d’événement cardiovasculaire dans les 2-5 ans
Futur